+375 (44) 788-00-33
Иммунотерапия Получить консультацию
Цены на услуги от 6.000
Медуслуги Онкология Иммунотерапия

Иммунотерапия

В настоящее время рак остается одним из самых грозных и разрушительных заболеваний. Несмотря на все открытия в медицине, лечение по-прежнему отличается крайней токсичностью. Иммунотерапия открывает новые возможности в борьбе со злокачественными заболеваниями. Причем без выраженных побочных эффектов химиотерапии и с улучшенным прогнозом на полное выздоровление.

Мы проходили путь от момента постановки диагноза, первого шока, растерянности. Через выяснение всех нюансов диагноза, уточнения диагноза, перепроверки диагноза, второе мнение, дистанционные консультации, сравнение иммунных онко препаратов, поиск лучших цен до НАЧАЛА ИМУННОТЕРАПИИ.

Мы хотим поделиться своим опытом, потому что это большая история, в которой вы скорее всего уже оказались, если читаете этот материал.

Что такое иммунотерапия

В 2018 году Нобелевская премия по медицине была присуждена за достижения в лечении онкологических заболеваний. Два профессора Джеймс Аллисон (США) и Тасуку Хондзё (Япония)  установили новый формат терапии с использованием собственной иммунной системы.

Обычно раковые клетки «обходят» защиту организма, не воспринимаясь как чужеродные. Такой механизм позволяет опухоли достаточно быстро распространяться. Инновационная методика разорвала этот порочный круг. Терапия заставила работать иммунитет против новообразований, как против обычного вируса или бактерии.

Суть метода

На поверхности основных защитников нашего организма – Т-лимфоцитов – лежат особые белки. Их называют контрольными точками. Рак может воздействовать двумя способами:

  • Подстраиваясь под «хорошие» клетки - при действии на белки PD-L1, новообразование делает себя невидимым. При нормальном иммунном ответе лимфоциты, благодаря этим маркерам, распознают нормальные клетки. Некоторые виды карцином также научились продуцировать эти белки на своей поверхности.
  • Блокируя защитный ответ - иммунитет просто не работает из-за торможения поверхностных рецепторов PD-1. В этом случае опухоль действует напрямую на лимфоцит.

Ученые научились выпускать специальные препараты, которые активируют иммунные клетки. Их называют ингибиторами контрольных точек (ИКТ). В фармакологии лекарства относятся к группе моноклональных антител – искусственно созданные антитела из одной клетки-клона. Терапия активирует Т-клетки на борьбу с раком, «заставляя» ее или распознавать PD-L1, или отключать торможение PD-1.

Какие есть доказательства

Работы по иммунотерапии против новообразований велись еще 100 лет назад. Врач Уильям Коли обнаружил, что у больных с рожистым воспалением онкологические заболевания начинали регрессировать. Как оказалось, бактериальная инфекция усиливала иммунитет, заставляя его распознавать и раковые клетки. Хирург даже проводил эксперимент, в ходе которого подсаживал стрептококки пациенту с саркомой кости. Такое «лечение» помогло добиться значительного сокращения опухоли.

Но подобная терапия подвергалась активной критике. Доказательной базы не было, поэтому метод долгое время оставался невостребованным. Развитие знаний об иммунных клетках, физиологии помогло воплотить в реальность догадки доктора, дав новые возможности в борьбе с онкологией.

Прорыв в борьбе с раком начался после применения блокаторов рецепторов CTLA-4 (ипилимумаб). Препарат блокирует эти молекулы, заставляя Т-лимфоциты убивать аномальные клетки. При запуске исследований лекарственного вещества были получены поразительные результаты – общая выживаемость пациентов выросла более чем на полгода. Учитывая, что в эксперименте принимали участия больные с неоперабельными формами рака и отсутствием ответа на предыдущее лечение.

Ингибиторы контрольных точек (или с английского чекпоинты) PD-1 и PD-L1 дали еще большие возможности в терапии. «Выключение» этих тормозных путей дало возможность увеличить количество вылеченных пациентов, которые не давали положительного ответа на блокаторы рецепторов CTLA-4. При комбинированной терапии результат оказывается в 3 раза эффективнее стандартной монотерапии.

К тому же чекпоинт-ингибиторы показали лучшие показатели безопасности, значительно снизив частоту и силу побочных эффектов.

Интересный факт: В отличие от стандартных методов, направленных на немедленное сокращение размеров опухоли и гибель клеток, иммунотерапия вызывает в начале лечения псевдопрогрессирование (ложное увеличение) рака. Это происходит из-за активного иммунного ответа и миграции лимфоцитов в область новообразования.

Сейчас для терапии применяют 5 препаратов – атезолизумаб, ниволумаб, дурвалумаб, авелумаб и пембролизумаб. Все они одобрены американской ассоциацией FDA и имеют доказанную эффективность.

Препарат Тецентрик® атезолизумаб (Tecentrique). ROCHE

Данный препарат стал одним из первых получивших широкую огласку на рынке иммунотерапии. Ряд клинических испытания, в частности IMvigor2010, который показал эффективные результаты в комбинации с платиносодержащей химиотерапией.

Получил одобрение FDA и активно стал регистрироваться на постсоветстком рынке онкологических препаратов. В России, Беларуси и Украине препарат имеет регистрацию и официально продается в аптеках, применяется в государственных учреждениях, включен в клинические протоколы.

Препарат Keytruda (китруда). MERK

Раствор для инфузий, основным действующим веществом которого является пембролизумаб. Он официально разрешен для реализации в России и считается наиболее перспективным лекарством для иммунотерапии. В сравнительных исследованиях KEYNOTE он показывал наилучшие результаты среди одобренных ингибиторов контрольных точек.

Единственной проблемой является ограниченность применения лекарства в России. Из-за новизны метода они зарегистрированы по малому количеству показаний, что делает невозможным оплатить раствор по страховому полису или квотам.

Особенности применения

Иммунотерапия нашла широкое применение во всем мире. Сейчас ее назначают при любых видах рака, главное, чтобы на опухолевых клетках был специфический биомаркер - PDL-экспрессия.

Изначально лекарства были рассчитаны на лечение иммунозависимой меланомы. Но позже хорошие результаты получила терапия немелкоклеточного рака легких и метастатической уротелиальной карциномы. Причем чекпоинт-ингибиторы в последнем случае служили единственной альтернативой, так как стандартная «химия» значительно ухудшала прогноз.

Основные области применения ингибиторов контрольных точек:

  • меланома,
  • рак легких,
  • рак почек и мочевого пузыря,
  • новообразования желудка, поджелудочной железы,
  • глиобластома,
  • Ходжскинская лимфома.

Специальная диагностика - исследование на PD-L1

Анализ необходимо проводить всем пациентам, которые хотят пройти лечение ингибиторами контрольных точек. В ходе диагностики устанавливается восприимчивость к терапии за счет определения уровня экспрессии (внедряемости) белка PD-L1. Высокий уровень показателя позволяет ожидать максимальные результаты от лечения.

Для определения берут часть клеток из самой опухоли или метастаза, которые после окрашивают иммуногистохимическим методом. Высокой считается экспрессия больше 50 %.

Иммунотерапия при меланоме – прогноз и возможности

Данный вид рака кожи является наиболее агрессивным среди всех своих «коллег». Недуг отличается высокой вероятностью возникновения отдаленных метастазов и сложностью стандартного лечения. Использование ингибиторов PD-1 показало свою эффективность более чем в 50% случаев.

На сегодня комбинация пембролизумаб + ниволумаб является основной в терапии меланомы, особенно при активном развитии метастатического процесса.

Рак легкого с Keytruda (Китруда 200 мг)

Еще одним перспективным направлением иммунотерапии считают терапию немелкоклеточного рака легких, в том числе с распространенными метастазами (стадии Т3 – Т4). В масштабном исследовании KEYNOTE-024 риск смерти снизился на 37%, а риск прогрессии более чем 50 %.

Немного статистики:

  • Для пациентов, получающих химиопрепараты, выживаемость в течение 5 лет составляет 5,5 %.
  • Сочетание химиотерапия плюс иммунотерапия – 15 %.
  • Пациенты, лечившиеся только препаратами ИКТ – 25-30 %.

Использование ингибиторов не только увеличило срок жизни, но также улучшило результаты лечения при запущенных стадиях и значительном прогрессировании.

Препарат пембролизумаб, иммуноонкологический фарм препарат, воздействует на опухоль блокируя активность рецепторов PD-1 на T-лимфоцитах иммунитета и белков-лигандов PD-L1 и 2 на самой раковой клетке.

Пембролизумаб включен в утвержденный правительством перечень необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2018 год. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B0%D0%BA_%D0%BB%D1%91%D0%B3%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE#%D0%9C%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B0

На сегодняшний день появление этого препарата сделало пусть и не координальную, но, тем не менее, существенную революцию в терапии рака легко различного происхождения (плоскоклеточный, мелкоклеточный, немелкоклеточный).

А именно, теперь пациенты на терминальных стадиях, имеющие достаточные показания к проведению лечения пембролизумабом, получают еще один шанс, небольшую надежду на положительный исход. До этого, при диагнозе «рак легкого с массивными метастазами в пульмональные, бронхопульмональные (бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, околопищеводные, параэзофагеальными, лимфатические узлы)» рассчитывать на эффективное лечения было практически невозможно, двухгодичная выживаемость с трудом дотягивала до 5%, а средняя выживаемость составляла 6-8 мес.

Таргетная иммунотерапия сместила верхние пределы порога выживаемости в некоторых случаях запущенной болезни до 3 лет и пациенты продолжают жить в ремиссии. Конечно, это касается не всех пациентов, но успешные случаи четко прослеживаются в научных статьях международных онкологических журналов, где онкологи со всего мира делятся своим опытом в тех или иных видах лечения.

Как выстраиваем обследование и лечение при раке легкого?

Установка точного диагноза

Вопрос: есть ли что-то в легких?

Исследование. КТ органов грудной клетки.

Ответ: есть образование.


Вопрос: доброкачественная или злокачественная

Исследование. Биопсия. Берем пробу инфицированной ткани легкого, чтобы установить точное происхождение клеток. Метод биопсии либо бронхоскопия (без операции, через гортань эндоскопом). Либо операция с небольшим разрезом в области пораженных лимфатических узлов. Открытая операция длится 30-40 минут, в ряде случаев является наиболее рациональной, так как позволяет забрать ДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО КАЧЕСТВЕННОГО биоматериала. В последствии количество и качество биоматериала может сыграть решающую роль в выборе тактики лечения. Особенно, если Вы захотите получить стороннюю консультацию (второе мнение) у других специалистов.

Ответ: (перечислим основные возможные диагнозы):

  • Аденосквамозная карцинома легких. Adenosquamous carcinoma. (0,3 – 3,9%)
  • Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома. Large cell neuro endocrine carcinoma. LCNEC. (около 4%)
  • Карцинома бронхиальных желез. Bronchial carcinoma. (0,1 – 0,2%). Высокая выживаемость, 10 лет – 63%.
  • Саркоматоидная карцинома легкого. Carcinosarcoma. 0,2 – 3,1%. Агрессивный вид немелкоклеточного рака. Чаще встречается у курильщиков и людей имевших продолжительный контакт с асбестом.
  • Карцинойды. Carcinoid tumors. Средний возраст 40-50 лет. Часто встречающийся, до 6% из всех типов рака легкого.
  • Атипичные карциноиды. Atypical carcinoid. Около 10%. Довольно быстро метастазируют. Высок риск рецидивов (порядка 25%).

Вопрос: Какая стадия? Есть ли метастазы?

Исследование. ПЭТ-КТ. Позитронно-эмисионная томография всего тела (кроме головного мозга). Готовность (с расшифровкой) 2-3 дня. 

МРТ головного мозга (готовность 2 часа).

Ответ: ПЭТ-КТ. Патологические накопления ФДГ высокой интенсивности в образовании 3,9х2,6 см, локализованном в верхнем/среднем/нижнем сегменте нижней/верхней доли правого легкого. Брюшная полость:…. Таз:….  (здесь может быть детальная информация о метастазах).

МРТ. МР признаков интракраниального объемного процесса не выявлено.


Вопрос: это лечится? Какой план лечения?

Исследование: Анализ на белок PD-L1 (время 7-8 рабочих дней).

Ответ: 

Tumor Proportion Score (TPS): 51% (пропорция чувствительных клеток опухоли)

Combined Positive Score (CPS): 94 (совокупный положительный балл)

Главный показатель TPS выше 50%, соответственно мы попадаем в группу с высокой вероятностью чувствительности к препаратам иммунотерапии, препарат выбора пембролизумаб (Keytruda).

 

Безопасность и побочные эффекты

Лечение онкологии всегда отличалось агрессивностью. Новый подход позволил значительно снизить негативное влияние на организм, ведь иммунотерапия переносится значительно легче.

Однако данный вид вмешательства имеет свои недостатки. За счет активации защитных механизмов, иммунитет может становиться опасным и для здоровых клеток. В редких случаях терапия вызывает аутоиммунные заболевания ЖКТ (у 1 % пациентов), почек (0,4 %) и эндокринных желез (3,5 %). После окончания лечения происходит самовыздоровление.

Эффективность метода значительно перевешивает возможные реакции. В большинстве случаев побочные эффекты сводятся к усталости, тошноте, потере аппетита и сыпи, которые легко купируются дополнительными симптоматическими лекарствами.

Преимущества

Новая эра лечения онкологии значительно снизила токсичность, усилив собственные возможности организма. Особую эффективность иммунотерапия показала в случае неоперабельных и прогрессирующих онкологических заболеваний, которые имеют неблагоприятный прогноз.

Ингибиторы чекпоинтов способствуют значительному снижению массы опухоли и повышению выживаемости почти в 2 раза. В отличие от стандартных химиопрепаратов.

Плюсы нового метода:

  1. Снижение побочных эффектов.
  2. Уменьшение токсичности лечения (нет выпадения волос, рвоты и пр.).
  3. Длительная ремиссия с возможностью полного выздоровления.
  4. Возможность лечения пациентов с непереносимостью или при противопоказаниях к стандартным препаратам.

Иммунотерапия сейчас активно развивается. Исследуются новые дозировки, сочетания препаратов и возможности в лечении. Результаты дают надежду пациентам не только на улучшение прогноза, но и в перспективе на полное выздоровление.

Иммунотерапия в Беларуси и за рубежом

Белорусские клиники активно внедряет в практику передовые методы онкологического лечения, государственная политика в здравоохранении безоговорочно ставит во главу угла пациента. Индивидуальный подход к каждому кейсу проявляется уже с момента обращения иностранного пациента. Менеджеры курируют все шаги при планировании и в ходе самого лечения. Основной препарат выбора иммунотерапии – Тецентрик.

Мы помогаем получить предварительную ДИСТАНЦИОННУЮ консультацию у наших ведущих докторов онкологов, химиков и радиологов.